先行先試創(chuàng)模式 醫(yī)防融合管慢病
為居民講解“一病兩方”注意事項。
（通訊員 陳穎、段景鋒）作為湖南省首批矩陣式醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位、天心緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)首家緊密型醫(yī)聯(lián)體單位，長沙市天心區(qū)南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立足基層醫(yī)療服務(wù)實際，勇立改革潮頭、敢為行業(yè)先，首創(chuàng)“一病兩方”慢病管理模式，為慢性病患者提供 “藥物治療＋健康教育”全方位健康管理服務(wù)，探索出一條基層慢病防治與管理的特色路徑，為矩陣式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)下的基層醫(yī)療服務(wù)升級寫下生動注腳。
破局慢病管理痛點(diǎn)，試點(diǎn)單位勇?lián)母锸姑?/span>
當(dāng)下，慢性病已成為威脅轄區(qū)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，傳統(tǒng)慢病管理“重治療、輕預(yù)防”的模式，存在患者自我管理能力不足、并發(fā)癥預(yù)防意識薄弱等痛點(diǎn)。
天心區(qū)作為湖南省首批矩陣式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)區(qū)縣，南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為區(qū)域內(nèi)首家試點(diǎn)單位，自2025年9月起，與長沙市第三醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化、運(yùn)行管理一體化”，門診同比增長40.74％，進(jìn)一步提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力。
天心區(qū)衛(wèi)健局精準(zhǔn)把握基層醫(yī)療改革方向，指導(dǎo)南托街道社區(qū)衛(wèi)生中心以試點(diǎn)單位的擔(dān)當(dāng)主動破局，引入“一病兩方”創(chuàng)新理念，推動慢病管理從“單一治療”向“綜合干預(yù)”轉(zhuǎn)型升級，讓矩陣式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的紅利切實轉(zhuǎn)化為慢病管理的實效。
為居民開具“一病兩方”。
“一病兩方”模式：一張診斷，雙重處方
南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索形成的“一病兩方”模式，核心是針對同一慢性病，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊為患者同步開具兩張?zhí)幏剑瑢崿F(xiàn)“診療與預(yù)防并重、藥物與行為干預(yù)同步”，讓專業(yè)醫(yī)療服務(wù)深度融入患者日常生活。
藥物治療處方——緊扣患者個體病情，結(jié)合矩陣式醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化診療標(biāo)準(zhǔn)，制定個性化、精準(zhǔn)化用藥方案，從醫(yī)療層面確保慢性病得到科學(xué)有效控制；
健康教育處方——涵蓋飲食指導(dǎo)、運(yùn)動建議、用藥提醒、自我監(jiān)測、疫苗接種建議等全維度健康管理內(nèi)容，通過紙質(zhì)處方＋ 電子推送雙渠道呈現(xiàn)，讓患者“隨身可帶、隨時可查”，從生活層面引導(dǎo)患者建立科學(xué)自我管理習(xí)慣。
這一模式將“未病先防、防微杜漸”的健康理念落到實處，為基層醫(yī)療實現(xiàn)“治病”與“防病”的深度融合提供了可操作、可落地的實踐范本。
醫(yī)防融合見實效，試點(diǎn)模式惠及患者
自“一病兩方”模式落地以來，南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以先行先試的實踐成效，讓轄區(qū)慢性病患者切實感受到試點(diǎn)改革帶來的健康福利：
患者知曉率大幅提升——標(biāo)準(zhǔn)化與個性化結(jié)合的健康教育處方，讓患者對慢性病的認(rèn)知度大幅提高，自我管理能力和用藥依從性顯著增強(qiáng)，從“被動治病”向“主動管健康” 轉(zhuǎn)變。
服務(wù)滿意度持續(xù)攀升——“剛走出診室，手機(jī)就收到詳細(xì)的健康指導(dǎo)，比記筆記靠譜多了！” 轄區(qū)糖尿病患者李阿姨的感慨，成為眾多患者的共同心聲，雙渠道的健康指導(dǎo)讓醫(yī)療服務(wù)更有溫度、更貼民心；
醫(yī)防融合深入推進(jìn)——成功將基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合，實現(xiàn)了“治病”與“防病”的無縫銜接，不僅為分級診療制度在基層的落實提供了有力支撐，更以試點(diǎn)實踐驗證了“一病兩方”模式在基層慢病管理中的可行性與有效性。
“家醫(yī)長伴”系統(tǒng)對“一病二方”進(jìn)行同步更新。
矩陣醫(yī)聯(lián)體添動力，三甲資源筑牢慢病管理防線
依托湖南省矩陣式醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)建設(shè)的資源優(yōu)勢，在天心區(qū)衛(wèi)健局的統(tǒng)籌下，南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同作用，實現(xiàn)長沙市第三醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等三甲醫(yī)院專家團(tuán)隊常態(tài)化下沉，通過坐診、聯(lián)合查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，為“一病兩方”模式落地全程賦能。
專家團(tuán)隊不僅深度參與“一病兩方”的制定與優(yōu)化，讓處方更具專業(yè)性、精準(zhǔn)性，更針對復(fù)雜慢性病患者制定個性化診療方案，實現(xiàn)了“專家下沉、技術(shù)下沉、服務(wù)下沉”，讓轄區(qū)居民在家門口就能享受三甲醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，為基層慢病管理筑牢了專業(yè)醫(yī)療防線，也讓矩陣式醫(yī)聯(lián)體“上下聯(lián)動、資源互濟(jì)”的優(yōu)勢在慢病管理領(lǐng)域得到充分彰顯。
未來，南托街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將以“一病兩方”先行先試經(jīng)驗為藍(lán)本，持續(xù)探索更多慢病管理創(chuàng)新舉措，不斷豐富矩陣式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基層實踐內(nèi)涵，努力打造可復(fù)制、可推廣的基層慢病管理“天心模式”，讓更多居民享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的慢病管理服務(wù)，切實提升轄區(qū)居民的健康獲得感和幸福感，以基層醫(yī)療創(chuàng)新實踐為健康長沙建設(shè)注入天心力量。
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